安徽省普通高中国家助学金申请表
学校名称:
学生姓名
性别
民族
出生年月
入学时间
年级班级
年级 班
学号
身份证
号码
家庭成员情况
姓名
年龄
与本人关系
工作或学习单位
家庭经济状况
户籍性质
□农村(含县镇)
主 要收入来源
□城市
家庭住址
邮 编
联系电话
家庭人口总数
家庭年收入
人均年收入
申请助学金的主要理由
申请人签名: 家长签名: 年 月 日
班级审核意见
班主任: 签字
学校审核意见及其公示结果
负责人: 公章
注:请附村(居)委会或乡镇(街道)民政等部门出具的家庭经济困难相关证明材料。