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姓 名
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性别
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民族
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出生年月
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(照片)
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籍 贯
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政治面貌
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学历(学位)
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现任教学科
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教龄
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现任专业技术职务及受聘时间
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现任行政职务
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申请名师工作室名称
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主要教科研成果
及主要荣誉
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学校意见
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年 月 日
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县区初审意见
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年 月 日
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市局审定意见
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盖章
年 月 日
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